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Negativas de cobertura en planes de salud aumentan rápidamente, pero los consumidores pueden recurrir a la ANS, abogados y Justicia para garantizar tratamiento esencial
La escena se repite en hospitales y consultorios: un examen solicitado, una cirugía programada o un tratamiento esencial. Sin embargo, cuando el paciente busca la cobertura ante el plan de salud, recibe la respuesta que no quisiera escuchar: negativa. El problema, cada vez más frecuente, genera inseguridad, frustración y, muchas veces, riesgo directo a la vida.
Según datos de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), las reclamaciones contra negativas de cobertura aumentaron 374% en la última década.
En 2014, se registraron 61,5 mil quejas, cifra que saltó a 292 mil en 2023. Solo en los cuatro primeros meses de 2024, los registros llegaron a 104 mil, un aumento del 35% en comparación con el mismo período del año anterior.
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Este crecimiento revela no solo la insatisfacción de los usuarios, sino también la necesidad de mayor claridad sobre los derechos que tienen ante las operadoras.
Plan de salud: motivos más comunes para negar cobertura
Los relatos de los consumidores siguen patrones. Muchos procedimientos son rechazados bajo la alegación de estar fuera del rol de la ANS. Otros implican la justificación de que el tratamiento no está cubierto por el plan.
Casos frecuentes incluyen también el uso llamado “off-label”, cuando el medicamento es recetado para una finalidad diferente de la indicada en el prospecto, o la alegación de que el tratamiento es experimental.
También hay negativas basadas en carencia contractual, en cirugías clasificadas como no urgentes y en la negativa de proporcionar medicamentos de alto costo o atención domiciliaria.
A pesar de los argumentos, buena parte de las negativas cae cuando se analizan judicialmente o se confrontan con dictámenes de la propia ANS.
Qué hacer frente a la negativa
El primer paso es solicitar la negativa por escrito. La formalización, hecha en papel o medio electrónico, es esencial como prueba en eventuales cuestionamientos.
A continuación, el paciente puede registrar una reclamación directamente en la ANS. El órgano ofrece atención por teléfono al 0800 701 9656 y también en su plataforma en línea. En muchos casos, solo esta notificación ya hace que el plan retroceda.
Cuando la situación involucra urgencia, como cirugías o terapias de alto riesgo, la recomendación es buscar un abogado o la Defensoría Pública.
En estas circunstancias, es común que la Justicia conceda medidas cautelares obligando la cobertura inmediata, bajo pena de multa y sanciones a la operadora.
El impacto de la nueva legislación
El tema ganó nuevos contornos con la entrada en vigor de la Ley nº 14.454/2022. La norma modificó la Ley de Planes de Salud (Ley nº 9.656/1998) y cambió la forma en que se interpreta el rol de la ANS.
Antes de la modificación, prevalecía el entendimiento de que el rol era taxativo. En otras palabras, solo los procedimientos expresamente listados eran de cobertura obligatoria.
Esta visión restringía el acceso a terapias innovadoras, especialmente para enfermedades raras.
Con la nueva ley, el rol pasó a ser ejemplificativo. Es decir, la lista sirve como referencia mínima, pero no impide la cobertura de tratamientos fuera de ella, siempre que cumplan con los criterios establecidos.
Cuáles criterios definen la obligatoriedad
De acuerdo con la ley, los planes están obligados a cubrir procedimientos no listados cuando se cumpla uno de los siguientes requisitos:
- El tratamiento presente eficacia comprobada por evidencias científicas;
- Haya recomendación de la Comisión Nacional de Incorporação de Tecnologías en el SUS (Conitec);
- Exista recomendación de un órgano internacional de evaluación de tecnologías en salud reconocido, siempre que también esté aprobado en Brasil.
Según el abogado Marcel Sanches, especialista en derecho privado y salud, la ley trajo más seguridad para los pacientes.
Él destaca que “en la práctica, es raro que medicamentos de alto costo no sean obligatoriamente cubiertos, ya que difícilmente los médicos prescriben sustancias experimentales o sin comprobación científica”.
Judicialización en rápido crecimiento
A pesar del avance legal, los conflictos continúan. En 2024, Brasil registró alrededor de 300 mil nuevas acciones judiciales contra planes de salud, según un estudio de la Asociación Paulista de Medicina con base en datos del Tribunal de Justicia de São Paulo y proyecciones nacionales.
El número más que se duplicó en solo tres años y ya es el mayor desde que el Consejo Nacional de Justicia inició el monitoreo, en 2020.
Esto muestra que, incluso con la legislación actual, las operadoras continúan resistiendo a costear determinados tratamientos.
Cómo ha decidido la Justicia
Los tribunales han adoptado una postura firme contra las negativas abusivas. La Cuarta Sala del Superior Tribunal de Justicia, por ejemplo, decidió que un plan de salud debería hacerse cargo del tratamiento utilizando el medicamento Rituximab, incluso indicado en carácter off-label, siempre que el remedio tuviera registro en Anvisa.
La decisión refuerza la aplicación de la Ley nº 14.454/2022 y deja claro que la negativa es considerada abusiva cuando existe respaldo médico y científico.
Este entendimiento se ha consolidado y fortalece el posicionamiento de los pacientes que buscan garantizar su derecho al tratamiento.
Estudios también apuntan a un elevado índice de éxito en estas acciones. Una investigación publicada por Scimago Institutions Rankings reveló que, en acciones asistenciales como el suministro de medicamentos, los consumidores obtienen victoria en el 89% de los casos.
Un derecho que debe ser defendido
Negar atención se ha vuelto una práctica común de muchas operadoras, pero la ley garantiza mecanismos de defensa. Cabe al paciente no aceptar la negativa como respuesta final.
Buscar la negativa por escrito, accionar a la ANS y recurrir a la Justicia, cuando sea necesario, son caminos que han demostrado ser efectivos.
El crecimiento de las reclamaciones y de las acciones judiciales prueba que los consumidores están cada vez más dispuestos a luchar por sus derechos.
Más que números, estos casos revelan historias de vidas que dependen del acceso a un examen, a un medicamento o a una cirugía.
Y muestran, de forma clara, que negar cobertura es más que una cuestión contractual: es una disputa por la preservación de la salud y, muchas veces, de la propia vida.
Con información de Terra.
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